公立・私立中高オンライン学校説明会 お申し込みフォーム

※ご記入前に、必ず「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。

【お申込み前の重要事項】
今回、当フォームでお申込みをされた情報は「視聴希望学校」で選択された各私立中高にのみお知らせ致します。この点につきまして、下のチェックボックスの「同意する」にチェックを入れてからご記入ください(チェックいただけない場合はお申込みできません)。

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    ※以下は、上の「同意する」にチェックを入れてからご記入ください(チェックが入っていない場合、送信できません)。

    ■今回のお申込み
    ※いずれかにチェックください。

    ■生徒お名前

    ■フリガナ

    ■お住まいの市町村
    ※市町村のみで結構です。

    ■在学校名

    ■現在通っている塾
    ※通塾されていない方は「なし」とご記入ください。

    ■メールアドレス(半角英数字)
    ※送信完了後に確認メールが届きます。確認メールが受信できるよう、「@jac-web.com」からのメールをお受け取りできるよう設定ください。
    ※確認メールが届かない場合でも問題ございません。送信後に表示される「送信完了ページ」をご一読ください。

    ■電話番号
    ※ハイフン(-)は必要ありません。

    ■視聴希望学校
    ※複数チェックが可能ですが、各開始時刻につき1校のみの選択となりますことをご了承ください。
    ※「※印」の学校は高校のみの説明となります。
    ●10:00〜10:20
    ●10:30〜10:50
    ●11:00〜11:20
    ●11:30〜11:50
    ●12:00〜12:20
    ●12:30〜12:50
    ●13:00〜13:20
    ●13:30〜13:50
    ●14:00〜14:20
    ●14:30〜14:50
    ●15:00〜15:20
    ●15:30〜15:50
    ●16:00〜16:20

    ※確認画面はございません。送信前にもう一度メールアドレスをご確認ください。
    ※送信後、ご入力いただいたアドレス宛にご入力内容の確認メールが自動送信されます。

    <送信ボタンは1回のみクリックください>

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